Microchirurgische behandeling lymfoedeem

Introductie

De behandeling van lymfoedeem, in de volksmond beter bekend als de "dikke arm" of het hebben van "dikke benen", is in de klassieke geneeskunde altijd stiefmoederlijk behandeld geweest. Aan patiënten werd door hun behandelend arts dikwijls verteld dat je "er maar mee moest leren leven".
Deze patiënten ondergaan jarenlang kinesitherapie en dragen jarenlang compressiekledij om het lymfoedeem toch maar te kunnen verminderen. Jammer genoeg leidt deze behandeling niet altijd tot een afname van de zwelling. Deze patiënten ervaren deze aandoening als zeer handicaperend en sociaal invaliderend.

Wat is lymfoedeem?
Een opstapeling van (lymfe)vocht in de de onderhuidse weefsels ontstaan door een defect in het lymfetransport.

Lymfestelsel ,wat?
Naast een bloedcirculatie (aders en slagaders) hebben we ook een lymfecirculatie in ons lichaam bestaande uit lymfebanen (Ø 0,5 tot 1 mm) en met elkaar verbonden via lymfeklieren. Vooral vocht (met voedings- en afweerstoffen) wordt via dit stelsel getransporteerd vanuit de weefsels naar de bloedcirculatie.

Wanneer en bij wie treedt er lymfoedeem op?
Bij iedereen waarbij lymfebanen of lymfeklieren worden beschadigd zodat het transport niet meer optimaal kan verlopen. Meest gekend is de patiënte met borstkanker waarbij naast het kankergezwel ook de lymfeklieren thv de oksel worden verwijderd waardoor de lymfe-afvoer van de arm wordt geblokkeerd en er dus een zwelling ontstaat ("dikke arm"). Wegname van de lymfeklieren in de oksel in het kader van een behandeling voor borstkanker leidt in 30% van de patiënten tot lymfoedeem van de arm.

Andere "risico"-patiënten
** in principe na elk trauma of na elke operatie waarbij lymfeklieren werden weggenomen of lymfebanen werden beschadigd (na operaties voor andere kankers (baarmoeder, prostaat, ..) waarbij ook de lymfeklieren thv de buik werden verwijderd en aanleiding geven tot een "dik been").
** na infecties van de lymfebanen zodat lymfebanen dichtslibben en het lymfetransport wordt geblokkeerd
** aangeboren afwijkingen thv lymfebanen en lymfeklieren

Behandeling van lymfoedeem

Conservatieve behandeling : manuele lymfedrainage, meerlagig bandageren, pressotherapie, taping en dragen van compressiemouw of -kous
Indien onvoldoende of geen resultaat met conservatieve aanpak : microchirurgische lymfoedeembehandeling

Heelkunde voor lymfoedeem

Dit komt neer op een microchirurgische lymfoveneuze derivatie (ook wel ‘shunt’ of ‘anastomose’ genoemd). Eenvoudigweg komt deze techniek neer op het creëren van een verbinding (mbv een microscoop en met microchirurgische instrumenten) tussen één of meerdere lymfebanen en een ader (vene) zodat het vocht vanuit de geblokkeerde lymfebanen naar een ader kan doorstromen en zo de zwelling doet afnemen. De natuurlijke afvloei van lymfevocht gebeurt ook naar een ader toe (achter het sleutelbeen gelegen) maar door de onderbreking van de lymfecirculatie kan het lymfevocht deze ader niet bereiken. Om de kleurloze lymfebanen goed te kunnen visualiseren wordt tijdens de operatie gebruik gemaakt van ICG-fluoroscopie (zie aldaar). De ingreep wordt onder volledige verdoving uitgevoerd. De hospitalisatieduur bedraagt 2 dagen.
Gemiddelde volumereductie bedraagt 50 % doch is afhankelijk van de zwelling van het lidmaat vóór operatie. Ook het tijdstip waarop het definitieve resultaat bereikt wordt is afhankelijk van de omvang van het lidmaat vóór ingreep doch in principe wordt maximale verbetering bereikt 1 jaar na ingreep.

Microchirurgische behandeling Lymfoedeem

Hierbij wordt een microchirurgische lymfoveneuze derivatie (ook wel ‘shunt’ of ‘anastomose’ genoemd) uitgevoerd. Eenvoudigweg komt deze techniek neer op het creëren van een verbinding (mbv een microscoop en met microchirurgische instrumenten) tussen één of meerdere lymfebanen en een ader (vene) zodat het vocht vanuit de geblokkeerde lymfebanen naar een ader kan doorstromen en zo de zwelling doet afnemen. De natuurlijke afvloei van lymfevocht gebeurt ook naar een ader toe (achter het sleutelbeen gelegen) maar door de onderbreking van de lymfecirculatie kan het lymfevocht deze ader niet bereiken. Om de kleurloze lymfebanen goed te kunnen visualiseren wordt tijdens de operatie gebruik gemaakt van ICG-fluoroscopie (zie aldaar). De ingreep wordt onder volledige verdoving uitgevoerd. De hospitalisatieduur bedraagt 2 dagen.

ICG fluoroscopie

Infrarood: van afstandsbediening over nachtkijkers tot chirurgie
Afstandsbedieningen, IRcabines, sensoren, nachtkijkers : het gebruik van infrarood stralen is wijdverspreid. Ook in de geneeskunde heeft deze nu zijn toepassingen. Lymfebanen, zeer fijne kanaaltjes die vocht en eiwitten transporteren in ons lichaam, zichtbaar maken is steeds een probleem geweest. Een nieuwe tool is nu voorhanden waarbij de lymfecirculatie eenvoudig kan weergegeven worden: Near Infrared (NIR) Fluorescence Imaging. Deze techniek heeft zijn plaats in de diagnose én de behandeling van lymfoedeem (opstapeling van lymfevocht). Intussen wordt deze techniek ook aangewend in andere chirurgische domeinen.

"NIR fluoroscopie werpt letterlijk een nieuw licht op lymfologie."

Lymfoedeem: een probleem
Lymfoedeem thv de bovenste of onderste ledematen blijft, ondanks de high tech ontwikkelingen in de geneeskunde, een niet te onderschatten probleem. Zie ‘Lymfoedeem en zijn microchirurgische behandeling’

Microchirurgie
In dat geval kan een microchirurgische lymfoveneuze shunt (LVS) overwogen worden. Hierbij wordt er een verbinding (shunt) aangelegd tussen één of meerder lymfebanen thv de boven- of onderarm met een kleine ader. Zie ‘Lymfoedeem en zijn microchirurgische behandeling’.

Lymfebanen visualiseren: een probleem
Lymfebanen zijn glazig en kleurloos en daarenboven maximaal 1 mm breed zodat een optimale pre-operatieve lokalisatie en visualisatie van de lymfebanen regelmatig een probleem stelt. Echografie kan nooit dergelijke fijne lymfebanen opsporen. Old school lymfangiografies en de meer moderne onderzoeken zijn omslachtig en hebben hun beperkingen. Injectie van een blauwe kleurstof (patent blue) waarbij de lymfebanen blauw kleuren en dus gemakkelijker zichtbaar worden, was tot op heden een veel toegepast hulpmiddel. Nadeel van deze techniek is tweeërlei : de lymfatische route die de blauwe kleurstof aflegt is niet altijd identisch (anatomische varianten) én de quasi permanente blauwe verkleuring van de huid thv de injectieplaats.

"Exact visualiseren van lymfebanen was vroeger een probleem, nu dus niet meer."

Near Infrared Fluorescence Imaging of NIR Fluoroscopie
In het AZ Oostende maken we gebruik van Near Infrared (NIR) Fluoroscopie voor visualisatie van lymfebanen zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden. Hierbij wordt Indocyaan Groen (ICG) net onder de huid geïnjecteerd (fig.1), welke dan wordt opgenomen door de oppervlakkige lymfebanen die daardoor in real time gevisualiseerd worden (fig.2) door gebruik te maken van een Photodynamic Eye (PDE®) camera (fig.3). ICG is bij daglicht niet zichtbaar maar wordt dit wél met behulp van de PDE® camera die een infrarode lichtbundel genereert (fig.4). Je kan dit vergelijken met het zichtbaar worden van mensen in het donker indien je een nachtkijker opzet.