Introductie
Thoraxheelkunde of thoracale heelkunde betekent letterlijk 'chirurgie van de borstkas'. Deze omvat heelkundige ingrepen op longen, longvliezen, slokdarm, ribben, zwezerik en middenrif. Om een toegang doorheen de thoraxwand (huid, spieren en ribben) te verkrijgen, zijn er verschillende mogelijkheden, afhankelijk van de ligging van de aandoening in de borstkas. Klassiek is dit een 'open ingreep', hetzij via een incisie tussen de ribben en spreiden van de ribben (thoracotomie) hetzij via overlangse incisie over het borstbeen met doorzagen van het borstbeen (sternotomie). ​​​​​
Bij een aantal ingrepen is deze benadering nog steeds noodzakelijk en zal door de chirurg ook uitgelegd worden waarom. Deze ingrepen gebeuren steeds onder algemene verdoving (narcose), gezien de long aan de zijde waar geopereerd wordt, 'platgelegd' wordt om voldoende werkruimte te bekomen. Er wordt ook een pijnpomp geplaatst voor optimale pijnbestrijding de eerste dagen na de ingreep. ​
​
Net zoals in de andere disciplines binnen de algemene heelkunde, wordt vandaag ook in de thoraxheelkunde meer en meer minimaal invasief (via kleinere incisies) gewerkt.
In Engelse termen wordt gesproken van VATS of Video Assisted Thoracoscopic Surgery
​
Met deze 'kijkoperatie' wordt in principe net dezelfde ingreep uitgevoerd als bij een 'open ingreep' (de long wordt dus ook ìplatgelegd onder algemene verdoving), maar alles gebeurt met speciale instrumenten, die via kleine openingen in de borstholte worden gebruikt onder een lichtgevende camera, waarbij de chirurg de beelden op een televisiescherm naast de operatietafel bekijkt.
​
Er hoeft op die manier dus niet rechtstreeks in de borstholte gekeken te worden, er hoeft geen hand in de borstholte gebracht te worden en de ribben of het borstbeen dienen dus niet gespreid te worden. Dit alles betekent een veel kleinere stressreactie van het lichaam, minder pijn en dus ook een kortere hospitalisatieduur, snellere revalidatie en kleinere littekens.
Bijna elke ingreep in de borstholte (afhankelijk van de ernst van de aandoening, de toestand van de patiënt,...) kan tegenwoordig via kijkoperatie worden uitgevoerd. Internationale studies hebben aangetoond dat het resultaat van de ingreep via open toegang, zowel als via kijkoperatie, vergelijkbare resultaten geeft.
Aangezien enkele thoraxorganen ook deels in de buik of abdomen liggen (zoals de slokdarm en het middenrif) of deels in de hals (zoals de luchtpijp en de slokdarm), moet de thoraxchirurg soms een toegang via de buik of de hals maken.
Empyeem
Empyeem” betekent letterlijk de opstapeling van etter of pus in een natuurlijke lichaamsholte. Dit in tegenstelling tot “abces”, wat de opstapeling van pus is in een niet-voorafbestaande holte.
Met “empyeem” bedoelen we eigenlijk bijna altijd een “pleura-empyeem”, of opstapeling van pus in de borstholte.
​
De belangrijkste oorzaak van zo’n pleura-empyeem is een gecompliceerde longontsteking of “pneumonie” , waarbij de ontsteking buiten de long zelf treedt en zo de longvliezen en de borstholte aantast. Andere, minder frequente oorzaken van empyeem, kunnen problemen na bestraling of eerdere chirurgie zijn.
​
Bij een empyeem zijn er twee grote problemen voor de patiënt: enerzijds is er de ontsteking met pus in de holte, welke meestal onvoldoende met antibiotica kan verholpen worden. Anderzijds worden de longvliezen zo dik door de ontsteking, dat de long niet goed meer opent en dus geen zuurstof meer kan opnemen.
​
De behandeling van empyeem bestaat dan ook uit twee delen: enerzijds de evacuatie van pus uit de holte en anderzijds het verwijderen van de dikke schors of “cortex” op de long, ontstaan door de ontsteking van de longvliezen (= decorticatie).
​
Afhankelijk van de ernst van het empyeem wordt de behandeling aangepast: indien de longvliezen nog niet verdikt zijn, is het plaatsen van een thoraxdrain soms voldoende. Bij een meer gevorderd stadium zal ook de “decorticatie” moeten gebeuren, hetzij via kijkoperatie of VATS (video assisted thoracoscopic surgery) of in een zeer gevorderd stadium via thoracotomie.
​
De hospitalisatieduur bij een empyeem is afhankelijk van de ernst van het empyeem en dus van welk type ingreep werd toegepast en daarmee samengaand van hoe lang de thoraxdrain(s) noodzakelijk is/zijn en hoe lang antibiotica in het infuus dienen toegediend te worden. Meestal betreft het een aantal dagen tot een week.
Klaplong (pneumothorax)
Klaplong of ”pneumothorax” is, zoals het woord doet vermoeden, een situatie, waarbij er lucht tussen de borstkaswand en de long komt te staan, waardoor de long dichtgedrukt wordt. Deze situatie is potentieel levensbedreigend als de druk in de borstkas zo hoog wordt dat ook de bloedvaten dichtgedrukt worden (= spanningspneumothorax).
​
De oorzaak van een “pneumothorax” kan een ongeval of “trauma” zijn, waarbij er lucht in de borstholte komt via een opening in de borstkaswand, maar die situatie is zeldzaam. Meestal gaat het echter om lucht die uit een wondje in de long ontsnapt en zo de borstholte vult. Dit kan spontaan gebeuren (= “spontane pneumothorax”) of door een trauma of ongeval (= “traumatische pneumothorax”). Wanneer vocht in de borstholte wordt weggeprikt, een longletsel wordt aangeprikt voor verder onderzoek, of ook wanneer een katheter in een groot bloedvat in de borstholte wordt gebracht, kan ook een pneumothorax ontstaan (= “iatrogene pneumothorax”).
Magere, lange jongemannen en rokers (ook marihuanarokers) hebben een verhoogd risico op een spontane pneumothorax.
​
Afhankelijk van de ernst en de oorzaak, kan het voldoende zijn om de lucht tussen de long en de borstkaswand aan te prikken en weg te zuigen en daarnaast zuurstof te geven aan de patiënt.
​
Als dit niet mogelijk, of onvoldoende is, wordt een kleine of grotere thoraxdrain geplaatst om de lucht gedurende langere tijd (= meestal enkele dagen) te evacueren en zo de wonde in de long te laten genezen.
Als er afwijkingen aan de long als onderliggende oorzaak van de “spontane pneumothorax” worden gevonden, betreft het meestal “bullae” of dunwandige bellen op de long (te vergelijken met een zwakke plek op de binnenband van een fiets). Deze worden via kijkoperatie of VATS (video assisted thoracoscopic surgery) verwijderd (= bullectomie) .
Longletsel - VATS wigexcisie
Naar aanleiding van bepaalde klachten, bij screeningsonderzoek, of in opvolging van een andere ziekte, wordt soms een longfoto of een scan van de longen gemaakt. Als op die beelden een afwijkend letsel is te zien, wil men natuurlijk weten wat het is en ook of het letsel goed- of kwaadaardig is.
​
Hoe het letsel zich presenteert op de foto of scan, kan al een bepaalde richting geven, maar verder onderzoek door de longarts zal gebeuren met een bloedonderzoek, bronchoscopie (kijken in de luchtwegen) en eventueel het aanprikken van het letsel (=biopsie).
Als via deze wegen geen zekerheid is omtrent de aard van het letsel, of als het letsel sowieso moet verwijderd worden omwille van een andere reden, kan dit best chirurgisch gebeuren.
Als het letsel zich niet te diep in het longweefsel bevindt, kan het als het ware als een stuk taart of pizza uit de long worden geknipt door middel van een wigresectie.
Longtumor - VATS lobectomie
Wanneer de diagnose van een kwaadaardige longtumor is gesteld d.m.v. bronchoscopie, biopsie of wigexcisie , dient deze tumor uiteraard behandeld te worden.
​
Wanneer de tumor zich in een vroegtijdig stadium bevindt - dit betekent dat de tumor niet te groot mag zijn en dat er geen uitzaaiingen in lymfeklieren (tenzij plaatselijk rond de tumor) of in andere organen mogen zijn - kan de patiënt in aanmerking komen voor chirurgische behandeling van de tumor.
De beste behandeling om de tumor te verwijderen is om de volledige longkwab te verwijderen met eveneens alle lymfeklierstations in de buurt (= lobectomie met lymfeklierevidement). De linker long bestaat uit twee kwabben en de rechter long uit drie kwabben
Mediastinoscopie
Mediastinoscopie betekent letterlijk: kijken in het mediastinum (= de ruimte tussen beide longen).
Het is een kijkoperatie waarbij een camera via een kleine incisie in de hals achter het borstbeen wordt gebracht om de ruimte tussen de longen te inspecteren.
Hierbij kunnen biopsies of weefselstalen worden afgenomen voor verder microscopisch onderzoek.
Een mediastinoscopie kan dus aangewezen zijn om na te kijken of een longtumor operabel is, maar kan ook gebruikt worden om een staal van andere tumoren in het mediastinum (zoals een lymfoom) te nemen voor verder onderzoek.
​
Bij sommige longtumoren is een mediastinoscopie zelfs een deel van de chirurgische behandeling om lymfeklieren in de buurt van de tumor te verwijderen.
Complicaties (bloeding) zijn zeldzaam.
Een mediastinoscopie wordt in dagziekenhuis uitgevoerd. De patiënt kan dus nog dezelfde dag de afdeling verlaten. Als het een deel van de chirurgische behandeling van een longtumor betreft, zal dit meestal gecombineerd worden met de andere ingreep aan de longen en zal de hospitalisatieduur dus daarvan afhankelijk zijn.
Sympathectomie
Sympathectomie betekent letterlijk “doorknippen en verwijderen van een stuk van de sympathische zenuw”.
De sympathische zenuw is een deel van het autonoom zenuwstelsel . Dit betekent dat ze niet door onze wil wordt aangestuurd. Ze staat onder andere in voor de regulatie van de huidtemperatuur. De nervus sympathicus zorgt er dus voor dat bij warmte de bloedvaatjes in de huid meer zullen openstaan en we dus meer warmte afgeven. Bij koude zullen de bloedvaatjes in de huid dichtknijpen. Ook bij emotionele situaties kan deze zenuw er onvrijwillig voor zorgen dat we gaan blozen of zweten. Bij overactivatie van deze zenuw kan dit leiden tot vervelende situaties van overmatig zweten of blozen.
Bij een thoracoscopische sympathectomie wordt via kijkoperatie of VATS (video assisted thoracoscopic surgery) in de oksel een stukje van deze zenuw verwijderd, waardoor de arm en het gelaat aan die zijde minder zweten of blozen. De ingreep kan gebeuren in dagziekenhuis of met 1 nacht verblijf.
Meestal is het probleem van overmatig zweten of blozen aan beide zijden. Gezien er voor een thoracoscopische sympathectomie tijdelijk een long moet platgelegd worden, zal de ingreep nooit aan beide zijden tegelijk worden uitgevoerd en zal er dus enkele weken tijd tussen beide ingrepen verlopen.
Mogelijke nevenwerkingen van de ingreep zijn onder andere een klaplong, waarbij tijdelijk een kleine thoraxdrain wordt ingebracht om dit te verhelpen. Zeldzaam kan het syndroom van Horner optreden, waarbij het bovenste ooglid wat lager hangt. Typisch gebeurt dit wanneer de eerste sympathische zenuwknoop wordt geraakt, maar gezien bij een thoracoscopische sympathectomie enkel de tweede en de derde sympathische zenuwknoop worden verwijderd, is dit effect meestal van tijdelijke aard. Als laatste, maar misschien wel belangrijkste neveneffect, dienen we het compensatoir zweten te vermelden, waarbij mensen meer gaan zweten op andere plaatsen, om eenzelfde hoeveelheid warmte van het lichaam te kunnen afgeven.
In sommige situaties waarbij er (vooral bij koud weer) gevoelloze en blauwpaarse of zelfs witte vingers ontstaan door een probleem met de kleine bloedvaatjes in de vingers, kan een sympathectomie ook een (tijdelijke) oplossing zijn. Dit wordt echter altijd eerst met de vaatchirurg overlegd.
Thoraxdrain
Een thoraxdrain of pleuradrain is een buis die in de borstholte wordt geplaatst, tussen de long en de borstkaswand.
​
De bedoeling is om lucht en/of vocht tussen long en borstkaswand te evacueren.
Een thoraxdrain wordt bijna altijd geplaatst na een chirurgische ingreep in de borstkas en blijft 1 of meerdere dagen ter plaatse, naargelang de productie van vocht en lekkage van lucht.
​
Deze drain is aangesloten op een bak met een waterkolom of waterslot. Dit waterslot is een veiligheidsklep, die ervoor zorgt dat lucht uit de drain kan (van binnen naar buiten de patiënt), maar niet in de omgekeerde richting. Indien nodig kan ook negatieve druk op de bak worden aangebracht om de long nog beter te laten ontplooien.
Het plaatsen van een thoraxdrain kan ook een ingreep op zich zijn, waarbij deze handeling het probleem volledig oplost zonder andere chirurgische ingrepen. Dit kan het geval zijn bij een klaplong of pneumothorax. In dat geval wordt de thoraxdrain meestal ook onder plaatselijke verdoving geplaatst en is narcose dus niet noodzakelijk.
Thoraxdrains bestaan in allerlei vormen en maten.
Thoraxwandafwijkingen
De meest voorkomende afwijkingen zijn de meestal aangeboren afwijkingen van een trechterborst of pectus excavatum en een kippenborst of pectus carinatum. Bij niet-aangeboren afwijkingen zien we voornamelijk ribfracturen of –breuken door een ongeval.
​
Trechterborst of pectus excavatum
Een trechterborst is een aandoening van de thoraxwand, waarbij het borstbeen te fel naar achter staat en waarbij als het ware een put te zien is in het midden van de borstkas. Dit is het gevolg van een te kort kraakbeengedeelte tussen de ribben en het borstbeen, waarbij het borstbeen naar achteren wordt getrokken. Als het borstbeen niet te fel afwijkt, geeft dit voornamelijk esthetische hinder, maar bij ernstigere afwijkingen, kunnen ook problemen ondervonden worden met hart en longen bij sporten en zware inspanningen.
​
Kippenborst of pectus carinatum
Een kippenborst is een aandoening van de thoraxwand, waarbij het borstbeen te fel naar voor staan en waarbij als het ware bult te zien is in het midden van de borstkas. Dit is het gevolg van een te lang kraakbeengedeelte tussen de ribben en het borstbeen, waarbij het borstbeen naar voren wordt geduwd. Deze aandoening geeft voornamelijk esthetische hinder, hoewel ze in bepaalde gevallen ook pijnklachten kan geven.
Beide aandoeningen kunnen behandeld worden met een VATS (video assted thoracoscopic surgery) techniek, waarbij een metalen baar wordt ingebracht om respectievelijk het borstbeen naar voren (Nuss-procedure) of naar achteren (Abramson-procedure) te duwen tot de correcte positie. Dit kan enkel op voorwaarde dat het kraakbeen tussen de ribben en het borstbeen nog voldoende soepel is.
Als het kraakbeen niet voldoende soepel is, wordt het via een open procedure verwijderd (via een verticale incisie over het borstbeen) en het borstbeen in de juiste positie geplaatst (Ravitch-procedure). Het kraakbeen groeit daarna gewoon terug.
Voor deze ingrepen wordt samengewerkt met de dienst thoraxheelkunde van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven.
Meer info:
http://www.uzleuven.be/nuss-procedure
http://www.uzleuven.be/abramson-procedure
http://www.uzleuven.be/ravitch-procedure
Ribfracturen of –breuken
Ribfracturen ontstaan meestal door een ongeval, zeldzaam door hard hoesten of kwaadaardige aandoeningen.
Bij de meeste breuken van de ribben is er weinig verplaatsing van de fragmenten en zijn de ribben slechts op één plaats per rib gebroken. Meestal zijn de onderliggende organen (de longen, maar ook de milt en de lever in de bovenbuik) een groter aandachtspunt dan de ribben zelf, waarbij bloeding van deze organen zeker moet uitgesloten (en zo nodig behandeld) worden.
In tegenstelling tot andere breuken, is het niet mogelijk om breuken van de ribben te fixeren met een gipsverband, omdat de borstkas moet bunnen bewegen bij elke ademhaling. Dit kan veel pijn doen, wat op zijn beurt kan zorgen voor een slechtere ademhalingsbeweging en eventueel een longontsteking.
De belangrijkste behandeling van breuken van de ribben bestaat dan ook uit een goede pijnstilling (waarvoor eventueel een opname noodzakelijk is met plaatsen van een pijnpomp) en ademhalingsoefeningen (desnoods met hulp van een kinesitherapeut).
De ribben groeien meestal vanzelf terug aan elkaar, maar dit kan meerdere maanden duren.
Het is slechts zelden noodzakelijk om een chirurgische ingreep uit te voeren, zoals bijvoorbeeld bij bloeding of wanneer de ribben op meerdere plaatsen gebroken zijn en een deel van de borstkas omgekeerd beweegt ten opzichte van de rest bij een ademhalingsbeweging (= fladderthorax).
Tracheostomie
Een tracheostomie is een opening in de trachea of luchtpijp.​
Een tijdelijke tracheostomie wordt vaak aangelegd bij patiënten op de intensieve zorgeneenheid die langdurig nood hebben aan het beademingstoestel. Die mensen hebben door hun ziekte weinig kracht om zuurstof uit de lucht doorheen de neus en mond tot in de longen te krijgen.
​
Via een tracheostomie, wordt de zuurstof onmiddellijk in de luchtpijp gebracht en is de weg naar de longen veel korter. Hierdoor kunnen die patiënten sneller herstellen en sneller van het beademingstoestel gekoppeld worden. Bovendien kan de mond ook beter verzorgd worden omdat de beademingsbuis niet meer doorheen de mond moet.
Een tracheostomie wordt aangelegd via een kleine incisie in de hals, waarbij de beademingsbuis rechtstreeks aan de luchtpijp wordt gekoppeld via een gebogen buisje of canule.
